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Aufenthalter in der
Schweiz |
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Bitte
übersenden Sie mir / uns
einen Krankenversicherungsantrag zu den angegebenen Krankenversicherungsarten:
Beginn der Versicherung am
tt.mm.jjjj
Gesundheitsfragen bitte unbedingt beantworten!
Alle Felder sind Pflichtfelder. |
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D-CH
Krankenversicherung
( Aufenthalter-Modell )
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Bitte wählen Sie Ihr Kanton
und den gewünschten Tarif!
und
Ich bin Kurzaufenthalter (90 Tage Bewilligung) bzw. L - Bewilligung
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Aufenthalter |
Partner/in |
Kind
1 |
Kind
2 |
Kind
3 |
| Vorname: |
bitte oben eintragen |
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| Name: |
bitte oben eintragen |
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Geburtsdatum:
tt.mm.jjjj |
bitte oben eintragen |
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| Nationalität: |
bitte oben eintragen |
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| Status: |
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letzte
Krankenversicherung: |
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Ort
der
Krankenversicherung: |
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versichert
von - bis: mm.jj |
von:
bis:
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von:
bis:
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von:
bis:
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von:
bis:
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von:
bis:
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| Bitte
unbedingt die Gesundheitsfragen beantworten! |
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Aufenthalter |
Partner/in |
Kind
1 |
Kind
2 |
Kind
3 |
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1.
Sind Sie gesund? |
ja |
ja |
ja |
ja |
ja |
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2.
Größe in cm |
cm |
cm |
cm |
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3.
Gewicht in kg |
kg |
kg |
kg |
kg |
kg |
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4.
Waren Sie in den letzten 5 Jahren im Krankenhaus?
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ja / wenn ja,
wann
und wo:
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ja / wenn ja,
wann
und wo:
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ja / wenn ja,
wann
und wo:
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ja / wenn ja,
wann
und wo:
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ja / wenn ja,
wann
und wo:
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5.
Krankheiten in den letzten
3 Jahren?
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ja / wenn ja,
welche:
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ja / wenn ja,
welche:
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ja / wenn ja,
welche:
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ja / wenn ja,
welche:
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ja / wenn ja,
welche:
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6.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
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ja / wenn ja,
welche:
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ja / wenn ja,
welche:
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ja / wenn ja,
welche:
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ja / wenn ja,
welche:
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ja / wenn ja,
welche:
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7.
Besteht ein körperlicher oder organischer Fehler?
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ja / wenn ja,
welcher:
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ja / wenn ja,
welcher:
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ja / wenn ja,
welcher:
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ja / wenn ja,
welcher:
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ja / wenn ja,
welcher:
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8.
Besteht eine Fehlsichtigkeit höher als 8 Dioptrin?
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ja / wenn ja,
wie viel?
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ja / wenn ja,
wie viel?
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ja / wenn ja,
wie viel?
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ja / wenn ja,
wie viel?
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ja / wenn ja,
wie viel?
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9.
Sind Sie schwanger? |
ja |
ja |
ja |
ja |
ja |
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10.
Letzter Besuch beim Frauenarzt?
mm.jjjj
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11.
Sind Sie drogenabhängig? |
ja |
ja |
ja |
ja |
ja |
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12.
Wurde HIV festgestellt? |
ja |
ja |
ja |
ja |
ja |
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13.
Waren Sie innerhalb der letzten 3 Jahre beim Zahnarzt?
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ja / wenn ja,
wann:
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ja / wenn ja,
wann:
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ja / wenn ja,
wann:
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ja / wenn ja,
wann:
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ja / wenn ja,
wann:
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14.
Findet zur Zeit eine Zahnersatzbehandlung statt?
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ja
/ wenn ja,
welche:
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ja
/ wenn ja,
welche:
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ja
/ wenn ja,
welche:
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ja
/ wenn ja,
welche:
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ja
/ wenn ja,
welche:
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15.
Wie viele Zähne fehlen, die noch nicht ersetzt sind?
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| Wenn
Fragen mit ja beantwortet wurden, nennen Sie uns bitte noch Name und
Anschrift der behandelnden Ärzte: |
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Aufenthalter |
Partner/in |
Kind 1 |
Kind 2 |
Kind 3 |
| Hausarzt: |
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| Augenarzt: |
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| Zahnarzt: |
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| Krankenhaus: |
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Mitteilung |
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| DATENSCHUTZERKLÄRUNG
Für eine optimale
Betreuung durch Grenzgänger I•N•F•O
e.V. und Aufenthalter I•N•F•O
e.V.,
unabhängig von einer Mitgliedschaft, ist es erforderlich, dass eine
Einwilligung in die weitergehende Nutzung von persönlichen Angaben
erklärt wird.
Die Vertraulichkeit und Integrität von persönlichen
Angaben sind für die Vereine ein besonderes Anliegen. Die Angaben
werden daher, entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen
zum Datenschutz, sorgfältig verarbeitet und genutzt und insbesondere nicht ohne
Zustimmung an Dritte weitergegeben.
Unter der e-mail
Adresse info@grenzgaenger.de kann jederzeit Auskunft über die
gespeicherten, personenbezogenen Daten angefordert werden und eine
Berichtigung, Löschung oder Sperrung verlangt werden. Ein Widerruf der
Einwilligung kann ohne Angaben von Gründen jederzeit erfolgen. Telefon
+49 7621 5083. |
Ich wünsche
Betreuung durch die Zweigstelle:
unbedingt die Zweigstelle wählen, da sonst Ihre Anfrage nicht
bearbeitet we |
Sollten
Sie noch weitere Fragen haben, so stehen wir Ihnen unter der Telefonnummer
07621
/ 57 66 60
|
Alle
Angaben kontrolliert?
Bitte
lesen Sie die folgenden Auftragsbedingungen und schicken den Antrag dann
zu RE
Dienstleistungen für Grenzgänger
I•N•F•O e.V.
und Aufenthalter I•N•F•O
e.V.
|
|
Mir
ist bekannt, dass das Ausfüllen und Abschicken des Antrages zu keinem
Rechtsgeschäft und zu keinem Krankenversicherungsvertrag führt. RE
Dienstleistungen für Grenzgänger
I•N•F•O e.V.
und Aufenthalter I•N•F•O
e.V., bzw. deren beauftragte Personen, werden die von mir/uns gemachten
Angaben in die jeweiligen Krankenversicherungsanträge übertragen und
dabei mit größter Sorgfalt vorgehen. Diese Krankenversicherungsanträge
werden mir/uns dann per Post zugestellt. Ich/Wir werde(n) die mir/uns
zugestellten Anträge auf ihre Richtigkeit prüfen und stelle hiermit
den Grenzgänger
I•N•F•O e.V.
sowie den Aufenthalter I•N•F•O
e.V. sowie RE Dienstleistungen für Grenzgänger
I•N•F•O e.V.
und Aufenthalter I•N•F•O
e.V. und deren beauftragte Personen von der Haftung frei, auch für das
Übertragen und Ausfüllen der Krankenversicherungsanträge. Ich/Wir
werde(n) die in den Anträgen kenntlich gemachten Stellen ausfüllen und
die Angaben im Antrag auf Richtigkeit und Vollständigkeit prüfen und
Änderungen vornehmen, so dass Richtigkeit und Vollständigkeit
vorliegen. Die in den Anträgen angegebenen Tatsachen,
Rechte und Pflichten akzeptiere und bestätige ich/wir mit
meiner/unserer Unterschrift. Eine Annahme der Krankenversicherungsanträge
durch die Krankenversicherungsgesellschaften können RE Dienstleistungen
für Grenzgänger
I•N•F•O e.V.
und Aufenthalter I•N•F•O
e.V. oder der Grenzgänger
I•N•F•O e.V.
sowie der Aufenthalter I•N•F•O
e.V. oder deren beauftragte Personen nicht geben und nicht garantieren.
Die Entscheidung über die Annahme der gestellten Anträge, obliegt ganz
den Krankenversicherungsgesellschaften. Verspätete Übersendung, Verzögerungen
etc., gehen zu Lasten von mir/uns als Antragsteller(in) bzw. versichert
Person(en).
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Wenn
sich das Formular nicht abschicken lassen sollte, klicken Sie bitte hier!
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